Avaliaçäo das próteses valvares em crianças e adolescentes / Evaluation of valve prosthesis in children and adolescents

O presente trabalho teve como objetivo avaliar, a curto e médio prazo (33,4 + 22,6 meses), os resultados da troca valvar realizada em 52 crianças e adolescentes, que foram enviadas à cirurgia com grave comprometimento das valvas mitral e aórtica. Seis crianças e 46 adolescentes, com idade média de 15,3 + 3,9 anos, sendo 27 do sexo masculino e trinta da raça branca foram submetidos a troca das valvas mitral e aórtica. As próteses mecânicas foram utilizadas em 40 pacientes (76,9 por cento). A avaliaçao clínica objetivou a mortalidade, imediata e tardia, as variaçoes, pré e pós-operatória, da gravidade dos sintomas, do desenvolvimento pôndero-estatural e o uso e tipo de medicaçao. As variaçoes do tamanho da área cardíaca foram analisadas pelo índice cardiotorácico (ICT) e as das funçoes ventricular e das próteses pelo ecocardiograma. No pós-operatório deu-se atençao à incidência de disfunçao das próteses, endocardite infecciosa, tromboembolismo e acidentes hemorrágicos. A mortalidade total foi de 21,1 por cento (ll casos). A imediata foi de 13,46 por cento (7 casos) e a tardia de 8,8 por cento (4 casos) e esteve relacionada à degeneraçao da prótese em 2 casos, trombose em l e insuficiência circulatória em 1. Enquanto no pré-operatório 94,2 por cento estavam na CF III e IV, no pós 93,3 por cento estavam na CF I e II. Quanto ao desenvolvimento pôndero-estatural verificamos que melhorou significativamente, com p < O,01 para o peso e p < 0,05 para a altura. O ICT caiu de 61 + 6,18 por cento para 50 + 7,76 por cento (p < O,01). A FE do ventrículo esquerdo nao se alterou (62 + 10,12 por cento no pré e 60 ñ 12,07 por cento no pós) e os diâmetros tanto o DS quanto o DD diminuíram de foma significativa com p < O,01. Assim, o DS caiu de 4,11 ñ O,6 cm para 3,57 + 1,16 cm e o DD de 6,11 + O,65 cmpara 5,1 ñ 1,14 cm. Durante o período de acompanhamento 3 pacientes (6,6 por cento) apresentaram disfunçao e 4 (8,8 por cento) trombose da prótese, l (2,2 por cento) desenvolveu endocardite e 3 (8,5 por cento) acidentes hemorrágicos. Pela analíse dos resultados podemos verificar que as próteses valvares, tanto em crianças quanto em adolescentes, apresentam bons resultados, caracterizados por melhoria dos sintomas, do desenvolvimento pôndero-estatural, da funçao do ventrículo esquerdo e por determinar diminuiçao do tamanho do coraçao.

Tratamento cirúrgico das valvopatias: parte 3 / Surgical treatment of valvulopathies: part 3

Este trabalho, subdividido em três partes, apresentou breve histórico da cirurgia cardíaca, com ênfase a cirurgia valvar e substitutos valvulares, empregados com sucesso na década de 60, inicialmente com próteses mecânicas, seguidas pelas heterólogas após a introduçao do glutaraldeído para preservaçao dos tecidos biológicos. As indicaçoes básicas para operar lesoes valvares consistem em alívio dos sintomas, prevençao das complicaçoes e da mortalidade. Foram descritos, também, na primeira parte da publicaçao, aspectos da indicaçao cirúrgica, com ênfase em estenose e insuficiência das valvas mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar, endocardite infecciosa ativa e da conduta pré-operatória, além da caracterizaçao das diferentes próteses valvulares cardíacas mecânicas e biológicas existentes no mercado e suas complicaçoes mais freqüentes. O tratamento cirúrgico das valvopatias, incluindo técnica operatória para troca de valvas mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar, condutas anestésica e pós-operatória e reoperaçoes foram abordados na segunda parte da publicaçao. O trabalho foi concluído considerando as situaçoes especiais, como tratamento cirúrgico na endocardite em valvas mitral, tricúspide e aórtica, cuja incidência é maior que na mitral e a causa mais comum de insuficiência aórtica aguda. O desenvolvimento da endocardite tem fisiopatologia diferente quando comparado às próteses e valvas naturais, com morbi-mortalidade maior que a observada nas valvas nativas. Existem fatores que aumentam o risco de endocardite em valva nativa, raça negra, próteses mecânicas, sexo masculino e longo tempo de circulaçao extracorpórea. A interaçao clínico-cirúrgica parece influenciar de forma decisiva na obtençao de melhores resultados para essa lesao. Finalmente, foi registrada a nossa experiência com próteses biológicas em posiçao mitral e aórtica com 11 e 1O anos de seguimento, respectivamente. O índice de sobrevida na troca mitral foi semelhante entre jovens e adultos (74 por cento) para mitral e 67 por cento para aórtica. As complicaçoes tardias fatais relacionadas à bioprótese na posiçao mitral foram rotura, endocardite, vazamento paravalvular, tromboembolismo e, principalmente, calcificaçao, com freqüência de 1,0 evento por cento/paciente-ano, com 95 por cento dos pacientes livres dessas complicaçoes. Na posiçao aórtica, destacaram-se tromboembolismo e, principalmente, endocardite, totalizando 1,6 eventos por cento/paciente-ano, com 92,6 por cento dos pacientes livres dessas complicaçoes. As complicaçoes tardias nao fatais apresentaram-se com freqüências de 2,9 (mitral) e 1,1 eventos por cento/paciente-ano (aórtica), com destaque para endocardite e calcificaçao para mitral e endocardite e acidente vascular cerebral para aórtica, com 55,2 por cento (mitral) e 85,7 por cento (aórtica)dos pacientes livres dessas complicaçoes. Pela alta incidência ...

Substituiçäo da valva mitral por aloenxerto valvar aórtico preservado em glutaraldeído / Mitral valve substitution with glutaraldehyde preserved aortic allograft

No período de setembro de 1984 a dezembro de 1992, 145 pacientes selecionados foram submetidos a substituiçao isolada de valva mitral, utilizando-se valvas aórticas de cadáver obtidas durante autopsia, processadas em glutaraldeído e montadas em suporte flexível de Celcon recoberto com Dacron. Os pacientes apresentavam idade média de 22,5 anos, variando de 5 a 77 anos e 79 (54,5 por cento) pacientes tinham idade igual ou inferior a 15 anos. Operaçoes cardíacas prévias haviam sido realizadas em 26 (18 por cento) pacientes e 20 (13,8 por cento) deles eram portadores de biopróteses de porco, pericárdio bovino ou dura-máter calcificadas. A mortalidade hospitalar (30 dias) foi de 3 (2,1 por cento) pacientes. A evoluçao tardia coletou 709 pacientes-ano de seguimento total, correspondendo a um seguimento médio de 5 anos por paciente e máximo de 9 anos e 5 meses. Segmento completo foi obtido em 130 (91,5 por cento) pacientes e parcial nos 12 pacientes restantes. Complicaçoes relacionadas ao aloenxerto ocorreram em 48 pacientes, incluindo a fibrocalcificaçao, tromboembolismo, endocardite e escape para-valvar, correspondendo a uma incidência de 6,8 mais ou menos 0,9 por cento por paciente-ano. A fibrocalcificaçao levando a disfunçao valvar representou a principal complicaçao, presente em 37 pacientes com incidência de 5, 2 por cento mais ou menos 0,8 por cento por paciente-ano. Todos os casos de calcificaçao ocorreram em pacientes com idade igual ou inferior a 15 anos, com um intervalo médio entre o implante valvar e a calcificaçao de 46 meses, variando de 14 a 100 meses. Reoperaçoes foram realizadas em 44 pacientes com substituiçao da alobioprótese em 39, representando uma incidência de reoperaçoes de 6,3 por cento mais ou menos 0,9 por cento por paciente-ano e uma incidência de substituiçao da alobioprótese de 5,5 por cento mais ou menos 0,9 por cento por paciente-ano. A principal causa da reoperaçao foi a calcificaçao, presente em 36 aloenxertos, sendo as outras caudas representadas pela endocardite, escape para-valvar e insuficiência aórtica em valva natural. Ocorreram 15 óbitos tardios, representando uma mortalidade tardia de 2,1 por cento mais ou menos 0,5 por cento por paciente-ano, porém apenas 3 óbitos estavam relacionados diretamente à alobioprótese, 10 à doença cardíaca (ICC, miocardiopatia e morte súbita) e 2 a outras causas (tuberculose e diabetes). A sobrevida atuarial em 10 anos foi de 82,9 por cento mais ou menos 4,8 por cento. A sobrevida atuarial em 10 anos livre de disfunçao valvar devido a fibrocalcificaçao foi de 62,1 por cento mias ou menos 8,4 por cento sendo de 100 por cento para pacientes acima de 15 anos e 34,2 por cento mais ou menos 11,2 para pacientes com idade igual ou inferior a 15 anos. Embora a fibrocalcificaçao tenha representado a principal complicaçao tardia ocorrida com as alobiopróteses levando a disfunçao valvar e representando a principal indicaçao para reoperaçoes no grupo pediátrico, sua incidência foi significativamente menor que a incidência relatada na literatura para pacientes pediátricos portadores de xenobiopróteses.

Desempenho tardio das biopróteses valvulares porcinas / Late performance of porcine valvular bioprosthesis

O objetivo deste trabalho foi o de estudar o desempenho tardio das biopróteses porcinas, modelo Carpentier-Edwards, com ênfase a todos os eventos mórbidos e/ou letais que pudessem estar relacionados à presença da bioprótese. Foram estudados 100 pacientes consecutivos submetidos a substituiçao de valva mitral e 100 pacientes consecutivos submetidos a substituiçao de valva aórtica. O seguimento médio dos pacientes foi de 93 meses para pacientes submetidos a substituiçao da valva mitral e de 62 meses para os pacientes submetidos a substituiçao de valva aórtica. Aproximadamente, 80 por cento dos pacientes permaneceram vivos ao longo do seguimento. As curvas de sobrevida dos pacientes submetidos a substituiçao de valva mitral e dos pacientes submetidos a substituiçao de valva aórtica demonstram um descenso inicial em razao da mortalidade hospitalar e, a partir daí, as curvas se estabilizam, voltando a ter outro descenso a partir dos cinco a seis anos da cirurgia, provavelmente em razao da alta incidência de degeneraçao estrutural nesse período. Os pacientes que necessitaram reoperaçao para substituir a bioprótese que sofreu deterioraçao estrutural tiveram mortalidade maior do que aqueles que nao necessitaram reoperaçao. Entretanto, essa diferença nao teve significância estatística. A mortalidade relacionada à presença da bioprótese foi de aproximadamente 5 por cento, tanto nos portadores de bioprótese em posiçao mitral, quanto nos portadores de bioprótese em posiçao aórtica. Entre os pacientes que receberam implante da bioprótese em posiçao mitral, 22 necessitaram reoperaçao para substituir a bioprótese, sendo que a incidência de reoperaçao foi maior nos pacientes que tinham menos de 35 anos de idade na ocasiao da primeira operaçao. Vinte e dois pacientes submetidos a substituiçao de valva mitral necessitaram reoperaçao, enquanto que apenas sete pacientes submetidos a substituiçao de valva aórtica necessitaram reoperaçao. As complicaçoes trombo-embólicas foram raras com o uso das biopróteses, apesar dos pacientes nao terem recebido anticoagulaçao oral sistêmica. Concluímos que: 1) o uso das biopróteses por cinas tipo Carpentier-Edwards, em nosso meio, apresentou resultados clínicos satisfatórios, com mortalidade hospitalar e tardia semelhante à de outros grupos e também semelhante àquela quando outros substitutos valvulares sao empregados; 2) a deterioraçao estrutural é um evento marcante para os pacientes portadores dessas biopróteses, e começa a ocorrer basicamente a partir de seis a sete anos após o implante; 3) a deterioraçao estrutural da bioprótese modifica o destino dos pacientes, motivando a reoperaçao para substituir a bioprátese implantada. Entretanto, a ocorrência desta reoperaçao nao aumenta, significativamente, a mortalidade.

Evoluçäo imediata e tardia de pacientes com prótese porcina / Immediate and late evolution of patients with porcine prostheses

Estudamos 316 pacientes com prótese porcina, 177 (50,8%) em posiçäo mitral, 155 (44,7%) em posiçäo aórtica e 15 (4,5%) em posiçäo triscúspide, por período de 3 a 60 meses (média de 46 meses). A disfunçao ocorreu em 27 (7,8%), sendo que apenas seis (2%) necessitaram retrocar a prótese: 2 (33,3%) por calcificaçäo, 2 (33,3%) por endocardite. A letalidade tardia foi de 2,8% (8 pacientes) sendo: 4 (39,5%) por endocardite, 1 (12.5%) por septicemia, 1 (12,5%) por broncopneumonia, 1 (12,5%) por edema agudo de pulmäo e 1 (12,5%) por causa idefinida. Na úlima consulta 96,2%) (289) dos sobreviventes estavam em CF I/II. A probalidade do portador de prótese porcina estar vivo e sem complicaçöes, ao final de cinco anos, foi estimada em 82,15%, semelhante a outros serviços. Portanto, concluimos que a prótese, apesar de näo ser a ideal, é aceitável para uso clínico